L’association CHEVAL-ALSACE
Le Champ du Feu La Forêt de la Fecht
67130 BELMONT 68000 COLMAR
TÉL. : 06 99 88 77 78 - E-MAIL : info@cheval-alsace.com
1/FICHE D'INSCRIPTION
Choisir la date du séjour pour l’année 2010 (cocher la case correspondante) :
TARIF DU STAGE : 580 €
Du 27 juin au 3 juillet Du 01 au 07 août
Du 4 au 10 juillet Du 08 au 14 août
Du 11 au 17 juillet Du 15 au 21 août
Du 18 juillet au 24 juillet Du 22 au 28 août
Du 25 juillet au 31 juillet Autre date :
-Responsable de l’enfant : Nom : …………………………Prénom : …………………………
Père
Mère
Responsable légal/tuteur
Souhaite inscrire mon fils* , ma fille* : Nom : Prénom :
Date de naissance : Nationalité :
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse e-mail :
N° de téléphone : domicile : travail : autre :
- Mon enfant arrivera par : le train* par la route* je l’emmène* je le recherche*
L'inscription est enregistrée à réception du règlement de 280 euros d'arrhes. (Nous consulter pour facilité de paiement).
Le solde du prix du séjour est à règler le jour de l'arrivée.
DATE : SIGNATURE :
-Renseignements complémentaires :
Niveau équestre
Galop 1 Galop 2 Galop 3 Galop 4 Galop 5 Galop 6 Galop 7
Mon enfant souhaite passer un examen : OUI* NON*
Si oui, prévoir un règlement séparé de 30 euros pour les frais d’examens.
L’enfant est-il titulaire d’une Licence Fédérale de l’année en cours ?
- Si oui, numéro de licence :
Examens Fédéraux : Fournir la licence de l’année en cours ainsi que la photocopie du dernier galop obtenu, si celui-ci ne figure pas sur la licence.
- Si non et si vous le désirez, nous pouvons la demander auprès de la fédération française d'équitation (25 euros pour moins de 16 ans, 36 euros pour plus de 16 ans) en même temps que l’inscription ou le jour de l’arrivée en stage.
Cheval-alsace vous remercie de lui communiquer le moyen qui vous a permis de le connaître :
Tracts (préciser le lieu) Affiches(préciser le lieu)
Par relation (à préciser) Autre (à préciser)
*rayer les mentions inutiles
2/FICHE DE LIAISON
ASSURANCE - COMPAGNIE : ________________________________ CONTRAT N° : ____________________________________
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE : ________________________________________________________________________________________
SANTÉ - Votre enfant doit être à jour avec les vaccination obligatoires, veuillez nous joindre un copie de son carnet.
L’enfant souffre t’il d’allergies ? Oui - Non Si oui, lesquelles ? ____________________________________________
L’enfant mouille t’il son lit ? Oui - Non - Occasionnellement
L’enfant suit-il actuellement un traitement ? Oui - Non Si oui lequel ? ______________________________________
(dans ce cas joignez l’ordonnance et les médicaments dans leur emballage d’origine)
CAS D’URGENCE - La personne à contacter en mon absence est :
NOM :__________________________________
PRENOM : ________________ ADRESSE : ______________________________________________________________________________
N° DE TÉL. DOMICILE : _______________ BUREAU : ________________ PORTABLE _________________________________
Autorisation de soins médicaux - Je soussigné (e) _______________________________________________________
(nom de la personne exerçant l’autorité parentale) adresse : _______________________________________________
Code postal : ____________ Ville : ________________________ Tél. : __________________ou _________________
Autorise les responsables de cheval-alsace à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse ou toute autre affection grave,
après consultation d’un praticien, au mineur : NOM : ______________________ PRÉNOM : __________________
SEXE : _____________ NÉ-E- LE : ___________________ à _____________________________________________________________
AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE DU MINEUR À L’ISSUE DU SÉJOUR (à remplir uniquement si vous ne cherchez pas votre enfant sur le centre à la fin du séjour)
Je soussigné e M. _____________________________________________
Autorise M. ______________________________________ à prendre mon enfant en charge à la fin du séjour.
AUTORISATION DE VOYAGE NON ACCOMPAGNÉ (à remplir uniquement si votre enfant vient au centre non-accompagné)
Je soussigné e ____________________________________________________ autorise mon enfant à voyager non accompagné pour rejoindre le centre et le quitter à l’issue de son séjour et/ou autorise un membre du centre à l’accompagner/le chercher à la station de bus de______________________,
à la gare de ____________________
à l’aéroport de _______________________
AUTORISATION DE PRENDRE EN PHOTO VOTRE ENFANT : dans le cadre de ses missions, cheval-alsace peut être amené à prendre des photographies de vos enfants pendant les activités ou la vie quotidienne et de les faire paraître sur son site internet,
ou autres documents afin de présenter ses activités. Si vous ne souhaitez pas que les photographies de son séjour soient utilisées, nous vous remercions de nous envoyer une lettre indiquant votre refus.
Je déclare exacts et sincères tous les renseignements portés sur la présente fiche. FAIT A _________________ LE ____________
Signature (obligatoire, précédée de la mention « lu et approuvé »)
3/INFORMATIONS DIVERS
Appels téléphoniques : durant leur séjour, les parents ont la possibilité d’appeler leurs enfants
au +336 99 88 77 78 ou 03 88 97 17 12
Affaires à emporter :
1 gourde
Sac de couchage ou draps et couvertures
Pyjama
Nécessaire de toilette complet
Pantalon d’équitation ou pantalon large élastique ou survêtement
Prévoir une quantité suffisante d’affaires de rechange. (Linge de corps, chaussettes, etc.…)
Chaussures de marche
Chaussons
Bottes en caoutchouc
1 sac pour linge sale
Blouson imperméable
Gants d’équitation
Casque
Manuel d’équitation pour préparer vos galops à partir du galop 3
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